ĐÔI NÉT VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC

business_18_1 HẢI NGUYÊN

Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống An sinh xã hội. Pháp luật về An sinh xã hội của hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức bảo hiểm y tế (BHYT). Quỹ BHYT có nguồn gốc từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước.

Mức đóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức hưởng theo bệnh tật, do đó không được ấn định trước bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thụ hưởng. So với các chế độ khác của An sinh xã hội thì chi phí BHYT là chi phí ngắn hạn, khó xác định được trước, phụ thuộc vào xác suất rủi ro bệnh tật. Quyền lợi về BHYT bị ảnh hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ, hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh. Hoạt động BHYT gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh. Quyền lợi về chăm sóc y tế qua chế độ BHYT còn ảnh hưởng bởi một cơ quan trung gian trực tiếp cung cấp dịch vụ, đó là các cơ sở khám chữa bệnh.

Hình thức sơ đẳng nhất của BHYT là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp chi phí cho bệnh viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách. Quỹ đầu tiên được thành lập tại Phổ, vào thập kỷ 40 của thế kỷ XIX. Luật BHYT xã hội được ban hành đầu tiên tại Đức năm 1883. Sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện tại các nước Pháp, áo, Bỉ, Hà Lan, Thuỵ Sỹ, Nhật Bản và các nước Đông Âu. Đa số các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức khoẻ công bằng và hiệu quả. Nhìn chung, pháp luật BHYT được các quốc gia coi trọng.

Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc. Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân.

Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng. BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi làm việc. BHYT quốc gia được thực hiện theo vị trí địa lý.

Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Trách nhiệm đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng yếu thế. Quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng của quỹ thường có thu nhập thấp và không ổn định. Quỹ BHYT của người làm công ăn lương, đây là đối tượng có thu nhập thường xuyên và ổn định.

Luật BHYT Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả. Quy định này nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT đồng thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng, cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công chức trả 20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh.

ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành năm 1977. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng 2- 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.

Luật BHYT Hàn Quốc quy định chế độ cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú; từ 40 – 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Quyền lợi BHYT bị hạn chế đối với phần lớn các dịch vụ kỹ thuật mới, chi phí cao như chụp cắt lớp, siêu âm, liệu pháp hoá học điều trị ung thư. Đối với các loại dịch vụ này, bệnh nhân phải tự trả theo giá thị trường.

Luật BHYT Hàn Quốc rất coi trọng việc kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh, quyết định tính hợp lý của các dịch vụ y tế nhằm ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá mức quy định, xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở khám chữa bệnh. Luật BHYT Hàn Quốc giao quyền kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh cho cơ quan giám định BHYT. Cơ quan này thực hiện đánh giá các dịch vụ đã cung cấp cho bệnh nhân thông qua việc so sánh dịch vụ y tế do cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện với các chuẩn mực, quy định hoặc hướng dẫn để xác định xem nhà cung cấp dịch vụ đã thực hiện được ở mức tối ưu và với phương pháp hiệu quả chi phí tốt nhất chưa. Cơ sở để kiểm tra, bao gồm các chuẩn khám chữa bệnh đã được quy trong luật, các chuẩn để tính giá dịch vụ y tế, giá thuốc theo thông báo của Bộ Y tế và Phúc lợi.

Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ năm 1996, đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân được thực hiện thành công. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực. Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ. Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước. Bộ Lao động và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh. Bộ Y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện. Bộ Thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông. Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT.

BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghỉ hưu và thân nhân của họ gồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con. Hiện tại khu vực BHYT này đã bao phủ khoảng 7 triệu người. Mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực này được xem là thiệt thòi nhất ở Thái Lan. Quyền lợi BHYT bao gồm: chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.
BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên. Mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3, người lao động đóng 1/3. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán định suất.

BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại, khoảng 46 triệu người. Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT. Quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả. Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán là khoán định suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ.

ở Singapore, tài chính cho y tế triệt để áp dụng nguyên tắc phát huy trách nhiệm cá nhân, Nhà nước đảm bảo các dịch vụ y tế thiết yếu, cá nhân đóng góp chi phí dịch vụ y tế cao. Singapore áp dụng chương trình tiết kiệm y tế bắt buộc (Medisave) từ năm 1984, nhằm giúp cá nhân tiết kiệm tiền cho chi phí y tế. Theo Medisave, mỗi người lao động phải nộp vào tài khoản y tế cá nhân 6 – 8% lương và được sử dụng nguồn tiền này cho bản thân và người thân khi khám chữa bệnh. Mỗi người được tự do lựa chọn người cung ứng dịch vụ và tự trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh viện từ tài khoản y tế cá nhân của mình. Tuy nhiên, tài khoản y tế cá nhân không thể đủ trang trải chi phí y tế lớn do không có sự san sẻ rủi ro theo nguyên lý bảo hiểm. Do đó 1990, Chính phủ Singapore triển khai chương trình BHYT mang tên Medishield. Đây là chương trình BHYT bán tự nguyện. Tiền đóng BHYT lấy từ tài khoản y tế cá nhân được trích chuyển tự động bởi Chính phủ, trừ trường hợp cá nhân tự làm đơn đề nghị không tham gia. Người tham gia bảo hiểm nộp 20% cùng chi trả và phải nộp thêm một khoản tiền đương nhiên mỗi khi đi khám bệnh. Để tránh lạm dụng quỹ, pháp luật BHYT Singapore quy định khoản tiền phải nộp này khá cao. Mức đóng của khoản tiền này được điều chỉnh để mỗi năm có không quá 10% tổng số lượt điều trị nội trú xin thanh toán từ quỹ này và khống chế thêm bởi trần thanh toán chi phí nội trú là không quá 120 đô la Singapore/ngày điều trị. Như vậy, chương trình BHYT bán tự nguyện Medishield là sự bổ sung không thể thiếu cho chương trình tiết kiệm y tế Medisave.

SOURCE: TẠP CHÍ BẢO HIỂM XÃ HỘI SỐ 8 NĂM 2007

Advertisements

Gửi phản hồi

%d bloggers like this: