Bạn sinh ra là một nguyên bản. Đừng chết đi như một bản sao (Khuyết danh)

CÔNG VĂN SỐ 1288/HTQTCT-HT NGÀY 15 THÁNG 9 NĂM 2016 CỦA CỤC HỘ TỊCH, QUỐC TỊCH, CHỨNG THỰC–BỘ TƯ PHÁP VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH MỘT SỐ BIỂU MẪU HỘ TỊCH BAN HÀNH KÈM THEO THÔNG TƯ SỐ 15/2015/TT-BTP

Kính gửi: Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, cơ quan đăng ký hộ tịch trên cả nước đã triển khai thực hiện Luật hộ tịch, các văn bản quy định chi tiết thi hành, sử dụng các biểu mẫu hộ tịch ban hành kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16/11/2015 của Bộ Tư pháp  (Giấy tờ hộ tịch, phụ lục, Sổ hộ tịch, Tờ khai – Civillawinfor) đáp ứng được yêu cầu đăng ký hộ tịch của người dân. Tuy nhiên, theo phản ánh của địa phương, vẫn có một số biểu mẫu hộ tịch còn bị lỗi, chưa bảo đảm đồng bộ, thống nhất.

Trên cơ sở tổng hợp ý kiến phản ánh của địa phương và thực hiện rà soát thực tế, Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực thấy các biểu mẫu hộ tịch chủ yếu là bị lỗi về kỹ thuật trình bày, sai sót trong phần chú thích, hướng dẫn. Được sự đồng ý của Lãnh đạo Bộ, Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực đã chỉnh sửa các biểu mẫu này (có các biểu mẫu đã chỉnh sửa kèm theo) và đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Tư pháp.

Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực thông báo để các Sở Tư pháp thông tin tiếp cho các cơ quan đăng ký hộ tịch tại địa phương biết, tải về để sử dụng, bảo đảm đồng bộ, thống nhất./.

DANH MỤC

CÁC BIỂU MẪU HỘ TỊCH BAN HÀNH KÈM THEO THÔNG TƯ SỐ 15/2015/TT-BTP ĐƯỢC CHỈNH LÝ, BỔ SUNG
(Ban hành kèm theo Công văn số 1288/HTQTCT-HT ngày 15/9/2016)

STT

Biểu mẫu
được điều chỉnh

Nội dung điều chỉnh

Ghi chú

1

Tờ khai đăng ký khai sinh, Trích lục khai sinh (bản sao); Tờ khai đăng ký lại khai sinh; Tờ khai ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh, Trích lục ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh (bản chính, bản sao)

Điều chỉnh phần khai về người cha, người mẹ, bảo đảm thống nhất theo trình tự phần khai về mẹ trước, phần khai về cha sau.

2

Trích lục kết hôn (bản sao)

Hướng dẫn cho phép bổ sung thêm nội dung thể hiện ngày tháng năm xác lập quan hệ hôn nhân trong trường hợp đăng ký lại kết hôn, đăng ký hôn nhân thực tế và thực hiện lại việc đăng ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 Luật HNGĐ tại mục Ghi chú

3

Tờ khai ghi chú thay đổi hộ tịch, Trích lục ghi vào sổ hộ tịch các việc hộ tịch khác (bản chính, bản sao)

Chỉnh lý tên cho phù hợp với Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư

4

Tờ khai đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc

Chỉnh lý phần ghi nội dung đề nghị thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc

5

Tờ khai, Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân

Chỉnh lý phần Chú thích cho thống nhất về thuật ngữ.

6

Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch

Bổ sung thêm mục “Ngày, tháng, năm sinh” của người yêu cầu

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

1. TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

=====

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: (1)……………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: (2)……………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (3)……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người được khai sinh: ……………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:…………………………………………….. …………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………..ghi bằng chữ:…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nơi sinh: (4).……………………………………………………………..…………………………………………….

Giới tính:………………….. Dân tộc: …………….. ………..Quốc tịch: ……………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………………………..….……………

Năm sinh(5): …………………….. Dân tộc: ………………….Quốc tịch: ………………………………….…

Nơi cư trú: (3) ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………….…………………………….……………

Năm sinh(5): …………………….. Dân tộc: ……………………Quốc tịch: ………………………………….…

Nơi cư trú: (3) ……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.

Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

Làm tại: ……………………., ngày ……….. tháng ……… năm …………..

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

……………………………………


Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký khai sinh

(2) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (ghi số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014.

(3) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.

(4) Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính

Ví dụ: – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

– Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

(5) Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của cha, mẹ.


2. TRÍCH LỤC KHAI SINH

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…….(1)

 

Số: (2) /TLKS-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

clip_image002

………, ngày….…tháng ……năm….

TRÍCH LỤC KHAI SINH

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..……….……………………………….……….……

Ngày, tháng, năm sinh: ……………..………….…… ghi bằng chữ: ……………..…………….……………..……….…………

…………………………………………..……….…………………………………..……….………………………………………………..……….

Giới tính: ……………………….…………………. Dân tộc: …………………………….Quốc tịch: ……………………..…………

Nơi sinh: …………………………..……….…………………………………..……….…………..……………………………………..……….

…………………………………………..……….…………………………………..……….………………………………………..…..……….

Quê quán: …………………………………………………………………..…………………………….…………………………..……….

Số định danh cá nhân: ………………………….……..……..…………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ………………………………………………………………..…………………………….…..……

Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: …………..……………………

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..……….………………………………..….………………….

…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………….……….

Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………………………………..…………..………………….…..……

Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: …………………….…………

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..………………….………………………….………………….

…………………………………………..……….…………………………………..……….……………………………………………..……….

Đăng ký khai sinh tại(3) ……………………………………………………………………….…………………………………………….…

Số …………….……… ngày …..……/…..……/….……

Ghi chú:(4)……………………..……….…………………………………..……….………………………………………………………..……….

…………………………………………..……….…………………………………..……….……………………………………………..……….

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

…..……….………

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh[NNH1] , huyện, xã); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (tỉnh, huyện); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn

hoặc: Tỉnh Thanh Hoá
UBND thành phố Thanh Hoá

hoặc: Đại sứ quán Việt Nam
tại Hoa Kỳ

(2) Ghi theo số trong Sổ theo dõi việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

(3) Ghi tên cơ quan đã thực hiện việc đăng ký khai sinh

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội

Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.

(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai sinh” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.


3. TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

Kính gửi:(1)……………………………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân:(2)…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: (3)…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh: ……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:………………………………………………………………… …………………………………………………………

Giới tính:………………….. Dân tộc: …………………………. ………..Quốc tịch: ……………………..………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………..ghi bằng chữ:………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nơi sinh: .……………………………………………………………………………………….

Quê quán: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………….………………….…………

Năm sinh: (4)……………………………… Dân tộc: ………… ……………Quốc tịch: ………………………………………

Nơi cư trú: (3) …………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người cha: …………………………………………………………….……………………

Năm sinh:(4)…………………………….. Dân tộc: ………….. …………….Quốc tịch: ………………….…………………

Nơi cư trú: (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Đã được đăng ký khai sinh tại(5) ………………………………………………………………………………………………………………………. …..

Giấy khai sinh số(6) …………………………….. cấp ngày…………. /…….. / ……………….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.

 

Làm tại: ………, ngày ……. tháng ……. năm ……..

Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

……………………………….

…………………….. ……………………………..


Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh

(2) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 031089123 do Công an Hải Phòng cấp ngày 13/01/2012

Hộ chiếu số N1234568 do Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức cấp ngày 15/01/2015

(3) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(4) Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của cha, mẹ.

(5) Ghi rõ tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký, cấp giấy khai sinh.

(6) Ghi số giấy khai sinh, ngày, tháng, năm cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp giấy khai sinh.


4. TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…….(1)

Số: (2) /TLGCKS-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày….…tháng ……năm ………. (3)

TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..……….……………………………..……..……….……

Ngày, tháng, năm sinh: ……………..……….….…… ghi bằng chữ: ……………..……….……………..…………….….…………

…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………………..…..……….

Giới tính: ……………………..….Dân tộc: ……………………..………………………Quốc tịch: ……………………………………………..

Nơi sinh: …………………………..……….…………………………………..………..………………………………………………………..……….

…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………………..…..……….

Quê quán: …………………………………………………………………..………………………………………..………….……………………….

Số định danh cá nhân: …………………………………………..…………………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ……………………………………………………………………………………..………………….…..……

Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: ……………………………………………

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..……………………….……………..………………….………………….

…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………….…..………….…….

Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………………………………..…………..………………………..….…..……

Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: ……………………………….…………

Nơi cư trú: …………………………..……….…………………..…………..……….……………………………………………….………………….

…………………………………………..……….…………………………………..……….………………………………………………………..……….

Đã ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh tại:(4) ………….……………………………………………………………..……………

số ……………………………. ngày ………………………..……….….

Ghi chú:(5) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

………………………………

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (tỉnh, huyện); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn

hoặc: Thành phố Hà Nội
UBND quận Ba Đình

hoặc: Đại sứ quán Việt Nam
tại Hoa Kỳ

(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

(3) Ghi ngày thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch

(4) Ghi tên cơ quan đã thực hiện ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh, số đăng ký, ngày, tháng, năm thực hiện ghi vào Sổ đăng ký khai sinh.

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, thành phố Hà Nội, số 05, ngày 11/02/2016.

(5) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai sinh” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.


5. TRÍCH LỤC KẾT HÔN

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…….(1)

Số: (2) /TLKH-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày….…tháng ……năm ……

TRÍCH LỤC KẾT HÔN

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên vợ:

…………..……….…………………………….……..……

…………..……….…………………………….……..……

Ngày, tháng, năm sinh: ……..……….……………

Dân tộc:….……………………………….…….

Quốc tịch: .………………………………….………….

Nơi cư trú: …….………………….…….………………….

…….………………….…….………………….…….………

Họ, chữ đệm, tên chồng:

…………..……….…………………………….……..………..

…………..……….…………………………….……..………..

Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….……………

Dân tộc: ….……………………………….……………….

Quốc tịch: ….………………………………….………….

Nơi cư trú: …….………………….…….………………….

…….………………….…….………………….…….…………

Đăng ký kết hôn tại (3) ………………………………………………………………………………………………………………………. ….

………………………………………………………………………………………………………………………. ….

Số……………………. ngày……….. tháng …….. năm ………….

Ghi chú: (4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ….

………………………………………………………………………………………………………………………. ….

………………………………………………………………………………………………………………………. ….

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

…………….…….……

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục kết hôn. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (tỉnh, huyện); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

hoặc: Đại sứ quán Việt Nam

tại Hoa Kỳ;

(2) Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục kết hôn.

(3) Ghi tên cơ quan đã thực hiện việc đăng ký kết hôn.

Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội

Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.

(4) Trường hợp đăng ký lại kết hôn, đăng ký hôn nhân thực tế theo quy định tại khoản 2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP; đăng ký kết hôn sau khi được Tòa án công nhận là vợ chồng theo quy định tại Điều 11 của Luật hôn nhân và gia đình; thực hiện lại việc đăng ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 của Luật hôn nhân và gia đình thì cần ghi rõ tại mục này và ghi rõ ngày xác lập quan hệ hôn nhân.

Ví dụ: Đăng ký lại kết hôn, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/1998

Đăng ký hôn nhân thực tế theo quy định tại khoản 2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/1985

Quan hệ hôn nhân được công nhận từ ngày ….. theo Bản án/Quyết định số …. ngày ………. của TAND ………….

Thực hiện lại việc đăng ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 của Luật hôn nhân và gia đình, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/2015.

– Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký kết hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.


6. TỜ KHAI GHI CHÚ HỘ TỊCH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI GHI CHÚ THAY ĐỔI HỘ TỊCH (*)

Kính gửi: (1)………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (2)……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc(4) …………………………………………………………………….. cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………………………………………..

Dân tộc: ……………………. ……………………………..Quốc tịch: ……………………………………………………………………….

Nơi cư trú: (2)……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Nội dung ghi vào sổ hộ tịch(5): ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Theo ……………………………………………………………………………………………………………………………

số …………………………………………. do……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..cấp ngày……….. /…….. /………………………………………………………………………………………………………………………. (6)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Làm tại: …………………, ngày ……. tháng ……. năm ……..

Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

…………………………………….


Chú thích:

(*) Tờ khai này sử dụng cho thủ tục yêu cầu ghi vào sổ các việc hộ tịch khác của công dân Việt Nam đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (ngoài các việc khai sinh, khai tử, kết hôn, ly hôn, giám hộ, nhận cha, mẹ, con, nuôi con nuôi).

(1) Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc ghi vào sổ sự kiện hộ tịch đã được đăng ký/giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Thẻ căn cước công dân số 001089123567 do Cục CSQLDKCT &DLQGVDC cấp ngày 20/01/2016;

Hộ chiếu số N 1233567 do Cục Lãnh sự, Bộ Ngoại giao cấp ngày 22/12/2015

Hộ chiếu số 545379017 do cơ quan có thẩm quyền Hoa Kỳ cấp ngày 11/02/2016.

(4) Ghi rõ nội dung thông tin hộ tịch có sự thay đổi đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài

Ví dụ: thay đổi họ/thay đổi chữ đệm, tên.

(5) Ghi rõ nội dung cơ bản của việc hộ tịch đã được đăng ký

Ví dụ: Được thay đổi họ, chữ đệm từ Nguyễn Thị Lan thành Smith Jenny Lan

(6) Ghi rõ tên loại giấy tờ hộ tịch được cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp xác nhận việc thay đổi hộ tịch, số, tên cơ quan cấp, ngày cấp giấy tờ đó.


7. TRÍCH LỤC GHI VÀO SỔ CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…….(1)

Số: (2) /TLGCHT                                        

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày….…tháng ……năm ……

TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC(*)

Họ, chữ đệm, tên:…………………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………………………………………………

Giới tính:……………………………Dân tộc:……………………………………………Quốc tịch:…………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: ………………………………………………………………………………………………….………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nơi cư trú:……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Đã thực hiện ghi vào sổ hộ tịch việc(3) …………………………..…………………………………………………….

Nội dung ghi:(4) ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

Căn cứ: (5)………………………………………………………………………………………………… số ……………………………………………………………………………………………….. …….

do………………………………………………………………………………… cấp ngày…….. tháng …… năm………………

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

……………………………

Chú thích:

(*) Trích lục này sử dụng cho thủ tục yêu cầu ghi vào sổ các việc hộ tịch khác của công dân Việt Nam đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (ngoài các việc khai sinh, kết hôn, ly hôn).

(1) Ghi tên cơ quan thực hiện việc ghi vào sổ hộ tịch và cấp Trích lục; nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (tỉnh, huyện); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên Cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

UBND thành phố Thanh Hoá

hoặc: Tổng lãnh sự quán Việt Nam

tại Osaka, Nhật Bản

(2) Ghi theo số đăng ký trong sổ hộ tịch tương ứng.

(3) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã được đăng ký/giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài thực hiện ghi vào sổ hộ tịch

Ví dụ: thay đổi hộ tịch / khai tử / giám hộ/ nhận cha, mẹ, con.

(4) Ghi theo nội dung đã được ghi vào sổ hộ tịch

Ví dụ: Được thay đổi họ, chữ đệm từ Nguyễn Thị Lan thành Smith Jenny Lan

Đã chết hồi 15 giờ 55 phút, ngày 15/01/2016 tại Bệnh viện …., thành phố …., Hoa Kỳ; nguyên nhân chết: tai nạn giao thông.

(5) Ghi tên loại giấy tờ hộ tịch, số, tên cơ quan nước ngoài đã đăng ký sự kiện hộ tịch hoặc cấp giấy tờ xác nhận sự kiện hộ tịch đã được đăng ký/giải quyết, ngày đăng ký/cấp giấy tờ đó.


8. TRÍCH LỤC GHI VÀO SỔ CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…….(1)

Số:(2) /TLGCHT-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày….…tháng ……năm ……

TRÍCH LỤC

GHI VÀO SỔ CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………..

Giới tính:……………………………Dân tộc:……………………………………………Quốc tịch:…………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: ………………………………………………………………………………………………….………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú:……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Đã thực hiện ghi vào sổ hộ tịch việc(3) …………………………..……………………………………….

Nội dung ghi:(4) ……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Căn cứ: (5)………………………………………………………………………………………………… số ……………………………………………………………………………………………….. …….

do………………………………………………………………………………… cấp ngày…….. tháng …… năm………………

Nơi ghi:(6) …………..…………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ghi chú:(7) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
 

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

………………………………..

Chú thích

(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (tỉnh, huyện); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn

hoặc: Thành phố Hà Nội
UBND quận Ba Đình

hoặc: Đại sứ quán Việt Nam
tại Hoa Kỳ

(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

(3) (4) (5) Theo đúng nội dung đã ghi trong sổ hộ tịch tương ứng

(6) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký hộ tịch đã thực hiện việc ghi vào sổ hộ tịch (theo đủ cấp hành chính), tên sổ hộ tịch, quyển số, số đăng ký trong sổ và ngày thực hiện việc ghi vào sổ hộ tịch.

Ví dụ:

Nơi ghi: UBND quận Ba Đình, thành phố Hà Nội, Sổ đăng ký khai tử năm 2016, quyển số 01, số 123, ngày 18/8/2016.

(7) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký ……….” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.


9. TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Kính gửi: (1) ………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………….

Dân tộc: ………………………………………………………………………… Quốc tịch: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………………………… Giới tính: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi sinh: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc:…………………………………………………………………………Quốc tịch: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3)……………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Trong thời gian cư trú tại ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….. từ ngày……….tháng………..năm ………….., đến ngày ………. tháng ………. năm(4)……………………………………………………………………………………………………………………………

Tình trạng hôn nhân(5)……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: (6)……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

 

Làm tại:…………………….….,ngày ………. tháng ……… năm …………..

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

……………………………………

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.

(2) Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú, nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc tạm trú ở nước ngoài.

(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế, số, cơ quan cấp, ngày cấp

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

(4) Khai trong các trường hợp:

– Công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt Nam, trước khi xuất cảnh;

– Người đang có vợ/chồng yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong giai đoạn trước khi đăng ký kết hôn;

– Người đã qua nhiều nơi thường trú khác nhau đề nghị xác nhận tình trạng hôn nhân tại nơi thường trú trước đây.

(5) – Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì ghi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại: đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn với ai; hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.

– Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó

Ví dụ: Trong thời gian cư trú tại Hà Nam từ ngày…… tháng ….. năm ……… đến ngày …….. tháng ……. năm …….. chưa đăng ký kết hôn với ai.

– Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian cư trú tại nước đó

Ví dụ: Trong thời gian cư trú tại CHLB Đức từ ngày ……. tháng ….. năm ……. đến ngày ….. tháng ……. năm …….. chưa đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức.

(6) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn thì phải ghi rõ kết hôn với ai (họ và tên; ngày, tháng, năm sinh; quốc tịch; giấy tờ tùy thân; nơi thường trú/tạm trú); nơi đăng ký kết hôn.

Ví dụ: Để kết hôn với anh SIN JONG GUN, sinh ngày 15/01/1975, quốc tịch: Hàn Quốc, Hộ chiếu số 12345678, cư trú tại: Seoul, Hàn Quốc, đăng ký kết hôn tại cơ quan có thẩm quyền Hàn Quốc tại Hàn Quốc.


10. GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

……………. …………………………… ……. ……………. …………………….

……………. …………………… ….. (1)

Số:……../….-XNTTHN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………………, ngày……...tháng……....năm……....

GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
……………………………………………….(2)

Xét đề nghị của ông/bà(3):………………………………………………………………………………………………………………….,

về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho(4) ……………………………………………………………….

XÁC NHẬN:

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………………………………………………………………….

Giới tính:……………………….Dân tộc:…………………………………..Quốc tịch:………………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân:………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Trong thời gian cư trú tại……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..từ ngày………tháng………năm…………….., đến ngày……..tháng………năm……………….. (5)

Tình trạng hôn nhân:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Giấy này có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp, được sử dụng để……………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………

NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN

(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

…………………………………….

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân; nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam

tại Hoa Kỳ

(2) Ghi tên cơ quan cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân .

Ví dụ: ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ĐẠI HỢP

(3) Ghi tên của công chức tư pháp – hộ tịch cấp xã hoặc viên chức lãnh sự được giao nhiệm vụ tham mưu giải quyết

(4) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên của người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân

Ví dụ: Xét đề nghị của ông Nguyễn Văn, công chức tư pháp – hộ tịch xã, về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho bà Hoàng Thị La,

(5) Trường hợp cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân tại thời điểm hiện tại cho người đang thường trú tại địa bàn thì không ghi nội dung/không in trong Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cấp cho người yêu cầu.


11. TỜ KHAI CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi: (1)……………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (2)………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3)………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………… …………………………………………………..

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: ………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục(4) ……………………………………………………………..
cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………. …….Giới tính: …………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………

……………………………………………………………..

Dân tộc: ………………………………………………………………….. Quốc tịch: ……………………………………..

Nơi cư trú: (2)………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………… …………………………………………………..

Giấy tờ tùy thân: (3) ………………………………………………….. ………………………………………………………

……………………………………………………… …………………………………………………..

Số định danh cá nhân (nếu có): ………………………………………………………. …………………………………………………

Đã đăng ký tại:(5) ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………… ngày ……….. tháng ….. năm ……………………….

Theo(6)………………………………………………………………………………..số……………… quyển số:……………………….

Số lượng bản sao Trích lục đề nghị cấp:……………………………………………………………….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: …………………………… , ngày ……. tháng ………………………………………………….. năm…..

Người yêu cầu

(ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

……………………………………………

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang nơi sinh sống.

(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an Hà Nội cấp ngày 20/10/2004;

Hộ chiếu số N1233567 do Cục Lãnh sự, Bộ Ngoại giao cấp ngày 22/12/2015

Hộ chiếu số 545379017 do cơ quan có thẩm quyền Hoa Kỳ cấp ngày 11/02/2016.

(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây, nay đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch

Ví dụ: Khai sinh / Kết hôn / Khai tử / Cải chính hộ tịch

(5) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Ủy ban nhân dân quận Hoàn Kiến, thành phố Hà Nội

Sở Tư pháp tỉnh Hòa Bình

(6) Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây (chỉ khai nếu biết rõ).

Ví dụ: Giấy khai sinh / Giấy chứng nhận kết hôn

Trích lục khai tử / Trích lục thay đổi hộ tịch


12. TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH

Kính gửi: (1)……………………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (2)………………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú:(3)………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người được khai sinh: ………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:…………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………..ghi bằng chữ:……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nơi sinh: (4).……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

Giới tính:………………….. Dân tộc: …………………………. ………..Quốc tịch: ……………

Quê quán: ………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ……………………………………………………………….…..

Năm sinh: (5)………………………. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch: ………………………………………

Nơi cư trú: (3) …………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người cha: …………………………….….……………………….…………….……………

Năm sinh:(5)……………………….. Dân tộc: ……………….. ………..Quốc tịch: ………………………………………

Nơi cư trú:(3) …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Đã đăng ký khai sinh tại: (6)…………………………….………………………..…………………………………

Giấy khai sinh số: ………………………….., ngày ………. / ………./……………………………………………………………………… ………………………………………

Lý do đăng ký lại: ………………………………………………….. ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.

Làm tại: ……………………., ngày ……….. tháng ……… năm …………..

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

……………………………………


Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị thực hiện việc đăng ký lại khai sinh

(2) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

(3) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ đang sinh sống.

(4) Trường hợp sinh tại cơ sở y tế thì ghi rõ tên cơ sở y tế và địa danh hành chính

Ví dụ: – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

– Trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở y tế thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra.

Ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

(5) Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của cha, mẹ.

(6) Ghi tên cơ quan đã thực hiện việc đăng ký khai sinh trước đây, số, ngày, tháng, năm cấp Giấy khai sinh trước đây (nếu có bản sao Giấy khai sinh).


13. TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH, BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: (1) ……………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (2)……………………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3)………………………………………………………………………………………………………..

Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:……………………………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký việc (4) ……………………………………………………. ……………………………………………………………………..

cho người có tên dưới đây

Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………….. Giới tính:…………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc:………………………………………………………………….Quốc tịch:………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (3)……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nơi cư trú: (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

Đã đăng ký (5) …………………………………………… ngày……… tháng ……… năm ……………. tại số: ………. Quyển số:…………………………. của …………………………………………………………………………………………………………….

Nội dung: (6)………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Lý do:…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ……………………… , ngày ……… tháng ………………………… năm ………

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

       
 
       
 

Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi)

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………….

 

Ý kiến của cha và mẹ (nếu thay đổi họ, chữ đệm, tên cho người dưới 18 tuổi)

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

……………………………. …………………………….

 
 
 
 

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(3) Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

(4) Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký

Ví dụ: thay đổi họ, tên / cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ
/ xác định lại dân tộc / bổ sung phần khai về quốc tịch

(5) Ghi rõ loại việc, giấy tờ hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10, quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.

Đã đăng ký kết hôn ngày 15 tháng 10 năm 2015 tại số 155, quyển số 02/2015 của UBND quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội

Đã đăng ký khai tử ngày 16 tháng 10 năm 2015 tại số 55, quyển số 01/2015 của UBND phường Niệm Nghĩa, quận Lê Chân, thành phố Hà Nội.

(6) Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc.

Ví dụ: Được thay đổi họ, tên từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Lanh

Được cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ từ: Lê Thị Lan, sinh năm 1977, thành: Lê Thúy Lan, sinh năm 1979

Được xác định lại dân tộc từ: dân tộc Kinh, thành: dân tộc Tày

Được bổ sung thông tin về quốc tịch thành: quốc tịch Việt Nam

Advertisements

Gửi phản hồi

Học luật để biết luật, hiểu luật, vận dụng luật và hoàn thiện luật
%d bloggers like this: